CARTELLA CLINICA / Requisiti formali / Compilazione / Requisiti di contenuto

COSA SI DEVE DOCUMENTARE

• Le informazioni correnti: tenere le Cartelle aggiornate registrando data e ora delle azioni e delle decisioni.
• Le informazioni clinicamente rilevanti: sono quelle che si vorrebbero avere se si dovesse prendere in cura quel paziente, sono quelle che vorrebbero avere se si fosse chiamati in causa per un caso di 10 anni fa di cui si ricorda poco o nulla. Importanti le allergie, le idiosincrasie, le valutazioni di rito.
• Il razionale delle decisioni: scrivere le ragioni di una decisione specie nei casi in cui la Cartella suggerirebbe un altro procedimento (per esempio: non avere seguito le raccomandazioni scritte di un consulente).
• La raccolta del consenso informato: documentare la discussione con il paziente, eventuali dubbi e/o rifiuti, alternative proposte, eventuali richieste di dilazione della decisione e le relative risposte.
• Le istruzioni alla dimissione: oltre alla lettera scritta, registrare eventualmente nella Cartella le discussioni o le richieste di informazioni avvenute all'atto della consegna della lettera.
• Il piano di follow up: dettagliare per iscritto il piano di follow up ed eventuale segnalazione di segni di allarme che il paziente deve conoscere. Eventuali corrispondenze con il paziente, comprese le discussioni telefoniche: dettagliare per iscritto eventuali colloqui con il paziente, le telefonate, i consigli dati con data e ora.
• Le interruzioni del rapporto medico-paziente: dettagliare per iscritto il momento in cui il paziente ha segnalato di non volere più seguire le cure.
• Mancato follow-up perché il paziente non si presenta agli appuntamenti: dettagliare per iscritto i tentativi di contatto, i contatti mancati, eventuali evidenze di compliance mancata da parte del paziente.
• La gestione di situazioni conflittuali: se non si è d'accordo con una conclusione clinica altrui, prima di prendere una posizione rileggere la Cartella con attenzione. Revisionare le radiografie e le procedure. Se si rimane di un'opinione differente, registrare l'opinione e il razionale della decisione senza commenti o giudizi. In molti processi si dimostra che il medico responsabile aveva omesso di prendere in considerazione informazioni cruciali derivanti dalla Cartella clinica. Bisogna anche tenere presente che il medico che dissente con una decisione del suo Direttore ha il diritto di esprimere il suo dissenso per iscritto, il che lo libera da una possibile corresponsabilità.

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