CARTELLA CLINICA OSPEDALIERA / Natura

La cartella clinica è un atto pubblico di fede privilegiata, con valore probatorio contrastabile solo con querela di falso. Tuttavia va tenuto presente che “le valutazioni, le diagnosi o comunque manifestazioni di scienza o opinione in essa contenute non hanno valore probatorio privilegiato rispetto ad altri elementi di prova e, in ogni caso, le attestazioni della cartella clinica, ancorché riguardante fatti avvenuti in presenza di un pubblico ufficiale o da lui stesso compiuti (e non la valutazione dei suddetti fatti) non costituisce prova piena a favore di chi le ha redatte, in base al principio secondo il quale nessuno può precostituire prova a favore di se stesso (Cassazione 27 settembre 1999 n.10695).”
La cartella clinica è anche una costante certificazione di ciò che si rileva e ciò che si fa.
La cartella clinica fa fede sino a prova di falso.

Due sarebbero i principali indirizzi interpretativi sulla natura della cartella clinica intesa come contenitore delle generalità complete del paziente, la diagnosi iniziale, l'anamnesi familiare e personale, l'esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi formulata, la terapia, gli esiti e i postumi.
Secondo De Marsico, la cartella clinica non avrebbe natura di atto pubblico, bensì di certificato. Infatti sarebbe un atto meramente dichiarativo di scienza e verità, inidoneo, come tale, ad esplicare una efficacia costitutiva di nuove situazioni giuridiche, ciò che invece costituirebbe la funzione distintiva e peculiare dell'atto pubblico.
Questa interpretazione ha dato luogo ad una vivace contestazione ad opera della dottrina medico-legale e della giurisprudenza della Suprema corte, motivata principalmente dalla sentita esigenza di dare rilievo alle implicazioni di natura penalistica derivanti dalle norme relative alla falsità in atti e alla omissione di atti di ufficio.
Si è dunque imposta la corrente di pensiero che afferma che la cartella clinica redatta in un pubblico ospedale sarebbe un atto pubblico di fede privilegiata, dal momento che, indipendentemente dalla sua revocabilità e non definitività, sarebbe formata da un pubblico ufficiale nell'esercizio di una speciale potestà di attestazione conferita dalla legge, dai regolamenti o dall'ordinamento interno dell'ente, nel cui nome e conto l'atto è formato.
Da ciò deriverebbe logicamente che essa fa fede fino a querela di falso, come tutti gli atti stesi da qualsiasi pubblico ufficiale.
Avverso questo orientamento è però stato obiettato che la assistenza erogata nella ASL e negli ospedali non sarebbe una pubblica funzione, ma un pubblico servizio e che perciò il medico che vi opera non sarebbe un pubblico ufficiale ex art. 357 cp, bensì un incaricato di pubblico servizio e che pertanto la cartella clinica non sarebbe un atto pubblico ex art.2699 cc ("l'atto pubblico è il documento redatto, con le richiesta formalità, da un notaio o da altro ufficiale autorizzato ad attribuirgli pubblica fede nel luogo ove l'atto è formato"), bensì un atto ricognitivo e che alla sua falsificazione sarebbe applicabile non l'art.476 cp (falsità materiale commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici), ma l'art.493 cp (falsità commessa da pubblici impiegati incaricati di un servizio pubblico).
Va ricordato peraltro che ai fini dell'applicazione degli artt.476 cp e seguenti è sufficiente la qualifica di colui che ha formato l'atto di pubblico impiegato incaricato di un pubblico servizio nell'esercizio delle proprie attribuzioni, secondo il disposto dello stesso art.493 cp.
Secondo Q.Lombardo la cartella clinica, intesa come documento e rappresentazione "storica" dell'intervento diagnostico-terapeutico con la descrizione del decorso della malattia, con il diario dei fatti clinici, con l'attestazione delle diagnosi e delle terapie praticate e con la complessiva ricognizione delle scelte e degli interventi dei medici sul paziente, è un atto pubblico ex art.2699 del codice civile in quanto il medico svolge funzione di "pubblico ufficiale autorizzato" ad attribuire al documento pubblica fede, perché partecipa direttamente all'espletamento del servizio sanitario, che è un servizio pubblico, anche se svolto da privati.
Per i giudici di Cassazione (sentenza 22694/2005) "la cartella clinica è un atto pubblico che esplica la funzione di diario dell'intervento medico e dei relativi fatti clinici rilevanti, sicchè i fatti devono essere annotati conformemente al loro verificarsi".
In ogni caso, la giurisprudenza riconosce alla cartella clinica una particolare efficacia probatoria, fino ad impugnazione di falso, limitatamente alla sua provenienza dal pubblico ufficiale ed ai fatti che questi attesta essere avvenuti in sua presenza o essere stati da lui compiuti (Cassazione - Saccone 24 ottobre 1980).

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