GARANTE DELLA PRIVACY - Newsletter numero 165 del 31 marzo – 6 aprile 2003

La cartella clinica deve essere leggibile

Se la cartella clinica è illeggibile per la grafia di chi l’ha redatta, deve essere trascritta in modo che le informazioni in essa contenute risultino chiare per il malato. La leggibilità delle Informazioni è la prima condizione per la loro piena comprensione.Lo ha precisato l’Autorità Garante accogliendo il ricorso di un paziente che lamentava un riscontro inadeguato da parte dell’azienda cui si era rivolto chiedendo la comunicazione in forma intelligibile dei dati personali contenuti nella sua cartella clinica in risposta aveva ricevuto copia della cartella che, però, a suo parere, risultava illeggibile per la pessima grafia degli autori e quindi incomprensibile. Nel ricorso il malato chiedeva che le spese del procedimento fossero attribuite all’azienda .Nel provvedimento l’Autorità ha sottolineato la specifica tutela che la legge sulla privacy garantisce alle persone al momento dell’accesso ai propri dati personali, rispetto al diverso diritto di accesso agli atti e documenti amministrativi disciplinato dalla legge 241/1990. L’art. 13 della legge 675/1996 prevede, infatti, che i dati personali devono estratti e comunicati all’interessato in forma intelligibile ed il principio viene ulteriormente specificato nel D.P.R. 501/1998, quando in riferimento ad alcune modalità di riscontro al diritto di accesso, si afferma che la comprensione dei dati deve essere agevole e obbliga il titolare del trattamento ad adottare opportune misure per agevolare l’accesso ai dati da parte degli interessati. Anche nel caso in cui l’estrazione e la trasposizione dei dati su un supporto cartaceo o informatico dovesse risultare particolarmente difficoltosa, la richiesta di accesso ai dati personali, formulata ai sensi della legge sulla privacy, può essere sì soddisfatta dall’esibizione o dalla consegna in copia di un documento, ma la leggibilità delle informazioni è la prima condizione, necessaria anche se non sufficiente, per la loro comprensibilità.Riconosciuta, quindi, la legittimità delle richieste del ricorrente, il Garante ha ordinato all’azienda di rilasciare, entro un termine stabilito, una trascrizione dattiloscritta o comunque comprensibile delle Informazioni contenute nella cartella clinica e di comunicarle all’interessato, come prescrive la legge, tramite il medico di fiducia o designato dalla Asl.All’Azienda sono state inoltre imputate le spese del procedimento, stabilite in 250 euro, che dovranno essere versate direttamente a favore del ricorrente.

E' legittima una richiesta di ottenere in forma intelligibile alcuni dati riportati in una cartella clinica risultati di difficile interpretazione per la grafia o per il richiamo di codici non comprensibili.

In riunione odierna, in presenza del prof. Stefano Rodotà, presidente, del prof. Giuseppe Santaniello, vice presidente, del prof. Gaetano Rasi e del dottor Mauro Paissan, componenti e del dott. Giovanni Buttarelli, segretario generale;

Esaminato il ricorso presentato dal Sig. XY; nei confronti di Azienda "W.Z." di Milano;

Vista la documentazione in atti;

Viste le osservazioni formulate dal segretario generale ai sensi dell'art. 15 del regolamento del Garante n. 1/2000 adottato con deliberazione n. 15 del 28 giugno 2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n. 162 del 13 luglio 2000;
Relatore il prof. Stefano Rodotà;

- di specificare il significato di alcuni codici utilizzati per la formulazione della diagnosi (DSM-IV, ICD-10, ecc.);

- di ottenere la riproduzione in forma intelligibile di alcune parti della propria cartella clinica nelle quali sono riportati elementi di anamnesi e prescrizioni terapeutiche;

- di ottenere copia dei "fogli di interpretazione" dei risultati di alcuni questionari ai quali lo stesso sarebbe stato sottoposto in occasione dei predetti accertamenti.

All'invito ad aderire spontaneamente a tali richieste, formulato il 28 febbraio 2001 ai sensi dell'art. 20 del D.P.R. n. 501/1998, l'azienda ha risposto con nota anticipata in pari data via fax, nella quale ha richiamato quanto già comunicato all'interessato con nota del 20 novembre 2000, precisando di aver già inoltrato copia autentica della cartella clinica che costituirebbe "l'unico atto facente piena fede dei riscontri clinico diagnostici effettuati".
Nella nota del 20 novembre 2000, l'azienda titolare del trattamento, in persona del direttore sanitario, aveva fornito anche alcune precisazioni in ordine ai riscontri effettuati nel corso delle visite del 18 maggio 2000, segnalando, in particolare, che:

- a causa del rifiuto dell'interessato di "completare i necessari accertamenti al fine di formulare una diagnosi definitiva" si era formulata una "diagnosi provvisoria", in considerazione, altresì, di asseriti atteggiamenti "non consoni alla situazione" tenuti dall'attuale ricorrente;

- la lettura dei test concorreva ad un'unica diagnosi che ne integrava "i risultati parziali di per sé non significativi";

- la diagnosi era stata, peraltro, formulata sia sulla base della documentazione acquisita dagli atti, sia in riferimento all'osservazione del comportamento del paziente.

Tale posizione è stata ribadita con nota del 19 marzo 2001 nella quale si è ribadito il "carattere assorbente" della documentazione a suo tempo fornita all'interessato che sarebbe altresì idonea a fornire "piena fede ai fini di prova legale".
Con telegrammi del 12 e del 22 marzo 2001 il ricorrente ha rispettivamente ribadito le proprie richieste ed avanzato istanza relativa alle spese del procedimento.

In ordine alla prima richiesta va anzitutto dichiarato non luogo a provvedere per quanto riguarda la specificazione dei criteri di interpretazione dei singoli esami. Con la risposta fornita in data 20 novembre 2000 e con le ulteriori specificazioni effettuate nel corso del procedimento, il titolare del trattamento ha infatti fornito idoneo riscontro alle istanze del ricorrente, specificando il tipo di diagnosi "provvisoria" e i relativi limiti. Attesa l'incompletezza degli accertamenti e la conseguente impossibilità di pervenire ad una diagnosi definitiva sulla base di tutti i parametri necessari, l'azienda ha redatto, come precisato in premessa, un giudizio provvisorio di sintesi che si pone come interpretazione dei risultati parziali e "non significativi" dei soli esami effettuati (che sarebbero solo una parte di quelli necessari per un completo riscontro diagnostico).
In secondo luogo, va dichiarato non luogo a provvedere per quanto concerne la richiesta di conoscere i risultati dei singoli esami, avendo il titolare del trattamento precisato che la cartella clinica già consegnata all'interessato farebbe piena fede "dei riscontri clinico diagnostici effettuati".Attesa la sinteticità del riscontro fornito è però necessario che l'azienda confermi l'avvenuta consegna all'interessato di tutti i riscontri diagnostici effettuati nel corso delle visite del 18 maggio 2000 (anche con riferimento ai "risultati del test Wartegg reattivo di disegno" ed ai "risultati della scala analogica", oggetto di specifica richiesta da parte dell'interessato).

Il ricorso deve essere invece accolto in riferimento alle richieste volte a conoscere il significato di alcuni codici utilizzati nella formulazione della diagnosi (precisati nel punto 1 del ricorso) e ad ottenere una trascrizione dattiloscritta di alcune parti della documentazione risultante nella cartella clinica (punti 7 e 8 del ricorso), riportanti con grafia illeggibile elementi e dati personali del ricorrente. L'art. 13 della legge prevede infatti che i dati ai quali si riferisce una richiesta di accesso devono essere comunicati all'interessato "in forma intelligibile" e l'art. 17, comma 9, del D.P.R. n. 501/1998 obbliga il titolare del trattamento, "ai fini di una più efficace applicazione dell'art. 13 della legge", ad adottare "le opportune misure volte, in particolare……., ad agevolare l'accesso ai dati personali da parte dell'interessato".

In ragione del parziale accoglimento del ricorso l'ammontare delle spese e dei diritti da porre a carico del titolare del trattamento è infine determinato, ai sensi dell'art. 20, commi 2 e 9, del D.P.R. n. 10 501/1998, nella misura forfettaria di lire 300.000, di cui 50.000 per diritti.

a) dichiara non luogo a provvedere in riferimento alle richieste volte ad accedere ai fogli di interpretazione ed ai risultati degli esami sostenuti presso l'azienda "Z.W." di Milano, disponendo che l'azienda confermi all'interessato e a questa Autorità, entro il 20 aprile 2001, l'avvenuta consegna al ricorrente di tutti i dati riferiti ai vari esami sostenuti dallo stesso il 18 maggio 2000, con particolare riferimento ai risultati degli esami di cui ai punti 5 e 6 del ricorso;

b) accoglie il ricorso nei termini di cui in motivazione, in riferimento alla richiesta di conoscere in forma intelligibile i dati personali contenuti nei riscontri diagnostici di cui ai punti 1, 7 e 8 del ricorso medesimo;

c) determina ai sensi dell'art. 20, commi 2 e 9, del D.P.R. n. 501/1998, nella misura forfettaria di lire 300.000, di cui 50.000 per diritti, l'ammontare delle spese e dei diritti inerenti al presente ricorso posti a carico dell'azienda che dovrà liquidarli direttamente all'interessato.

Roma, 26 marzo 2001