CARTELLA CLINICA / Requisiti formali / Compilazione / Come migliorare la leggibilità della cartella clinica

Secondo G.Marcon per migliorare lo leggibilità delle Cartelle cliniche sarebbe utile standardizzare la compilazione delle Cartelle stesse indicando alcune regole generali e precisamente:

• Organizzare il contesto: il contesto di una Cartella deve venire standardizzato in base a una politica generale formalizzata della Cartella.
• Scrivere appunti realmente informativi: nel redigere le note giornaliere evitare di appesantire il testo con termini generici e limitarsi a registrare solo le informazioni importanti (per es. rilievi clinici, loro contestualizzazione nella situazione del paziente, decisioni prese, razionale delle decisioni).
• Limitare le informazioni per singola frase: Sezionare adeguatamente il testo, evitare grosse frasi o paragrafi interminabili, usare eventualmente sottoparagrafi
• Includere segnalazioni di attenzione e riscontri: nel caso che la Cartella venga usato da più professionisti, usare segnali di attenzione per dati rilevanti.
• Organizzare le informazioni in modo da soddisfare bisogni diversi: separare e raggruppare informazioni nel caso la Cartella contenga informazioni derivanti da professioni diverse (mediche, nursing, altre professioni).
• Rendere evidenti le separazioni tra parti diverse della documentazione: differenziare le informazioni da fonti differenti (per es. riferimenti a dati di laboratorio, a referti radiologici, a consigli di un consulente).

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