CARTELLA CLINICA / Requisiti formali / Compilazione / Dichiarazioni di volontà del paziente / Criteri essenziali

Riportiamo alcuni criteri essenziali consigliati dall'Acoi per documentare correttamente sia l'informazione fornita dal medico che la dichiarazione di consenso espressa dal paziente.
Ovviamente il medico dovrà integrare e adeguare i suggerimenti proposti al caso concreto.

1. indicare i dati anagrafici e le generalità del paziente;
2. dare atto che il paziente sia capace o meno di comprendere la lingua italiana e sia in grado o meno di leggere il modulo; nell'ipotesi negativa avvalersi di un interprete che dovrà anche sottoscrivere il modulo dando atto dell'attività svolta dall'interprete;
3. verificare se il paziente sia soggetto maggiorenne e capace, sia minorenne, interdetto ovvero incapace di autodeterminarsi, o sottoposto ad amministrazione di sostegno;
4. specificare la diagnosi di ingresso e quelle successivamente (in ipotesi) accertate;
5. dare atto se il paziente abbia già ricevuto o meno altre informazioni all'interno della struttura e/o precedentemente; verificare e dare atto, in definitiva, del livello delle co¬noscenze già acquisite dal paziente sino al quel momento, ma sempre con riferimento al suo stato di salute. Alcune aziende ospedaliere consegnano - sin dal primo contatto tra il medico/struttura ospedaliera ed il paziente (momento della prima visita o momento del ricovero) - materiale informativo avente ad oggetto la specifica patologia lamentata dal paziente. Questa prassi di per sé non costituisce idonea informazione. In tal caso è indispensabile verificare l'effettiva lettura e comprensione (dandone atto) delle informazioni ricevute, tenendo conto del livello culturale del paziente. Le informazioni non possono mai essere date al paziente solo con supporto cartaceo;
6. dare oralmente (ed eventualmente avvalendosi anche di supporti audio-visivi) tutte le informazioni al paziente in relazione alla specifica patologia e alle ben individuate modalità di intervento. E' opportuno che tutte le informazioni rese siano riprodotte nel modulo che abbia ad oggetto la specifica patologia del paziente ed indichi, fra l'altro, le alternative terapeutiche e le possibili complicanze ecc.;
7. dare atto delle eventuali patologie che con più probabilità possano essere scoperte durante l'esecuzione dell'intervento; documentare tutte le ulteriori informazioni forni¬te e il consenso o il dissenso manifestato circa le prestazioni sanitarie ipotizzate;
8. dare atto nel modulo che il paziente abbia espressamente rifiutato in tutto o in parte -specificando quale- di ricevere le informazioni. Anche in questo caso è necessario il consenso alla prestazione sanitaria;
9. dare atto dell'eventuale rifiuto di cure specificando se tale rifiuto segua o meno alle informazioni già ricevute salve le problematiche relative al pericolo di vita;
10. dare atto che il paziente abbia manifestato la volontà che tutte le informazioni siano rese ad un terzo delegato; in tal caso far specificare se il consenso alla prestazione debba essere manifestato dal terzo o dal paziente medesimo);
11. far specificare al paziente se desideri o meno che il suo stato di salute sia portato a conoscenza di eventuali terzi, in tal caso specificandone i nominativi;
12. informare il paziente che può in qualsiasi momento revocare il proprio consenso alla prestazione sanitaria salvo che l'atto non sia più arrestabile ovvero in caso di pericolo di vita;
13. indicare ora e data di consegna del modulo. La data non può precedere immediata¬mente l'intervento e deve comunque consentire al paziente di riflettere sulle informa¬zioni ricevute e sul consenso;
14. indicare il nominativo di eventuali testimoni: personale infermieristico e prossimi con¬giunti del paziente;
15. allegare il "modello di consenso informato" alla Cartella Clinica.

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