CARTELLA CLINICA / Requisiti formali / Compilazione / Consigli per la compilazione

Ecco alcuni consigli da seguire nella compilazione di una Cartella clinica (da R.G. Wade modificato):

• 1. La cartella clinica è un documento permanente, per cui ogni registrazione non deve essere cancellata.
• 2. Ogni registrazione deve essere annotata in sequenza cronologica.
• 3. Ricordare che "gli spazi e i tempi vuoti" sono difficilmente giustificabili.
• 4. Le registrazioni devono essere sintetiche, complete e perfettamente leggibili, evitando le generalizzazioni che possono disorientare.
• 5. Soprattutto qualora il decorso clinico sia atipico, è opportuno non limitarsi a scrivere solo i sintomi che il paziente "ha", ma anche quelli che "non ha".
• 6. Evitare, se possibile, le correzioni; nel caso, tracciare una linea sulle parole e sulle frasi da correggere, consentendone le leggibilità, annotare la data e firmare la correzione.
• 7. Le omissioni devono essere evitate in qualsiasi modo (il magistrato può essere indotto a pensare che l'omissione sia intenzionale).
• 8. Evitare gli acronimi; in casi eccezionali è possibile utilizzarli, ma solo qualora universalmente riconosciuti.
• 9. Inserire nella Cartelle clinica le procedure di acquisizione del consenso informato, sia quello "generale" (ovvero inerente l'ammissione alle cure), sia quello "specifico" (ovvero le manovre diagnostiche e/o terapeutiche particolari, specialmente quelle invasive).
• 10. Utile inserire una modulistica autorizzativa da parte dell'interessato a quali persone dare informazioni del suo stato di salute.
• 11. Annotare le richieste di consulenze specialistiche di medici che non appartengono al reparto nonché le risultanze.
• 12. Registrare il più precocemente possibile e comunque entro le 24 ore gli ordini impartiti telefonicamente, o comunque verbalmente, al personale infermieristico (che deve in ogni caso ripetere l'ordine prima di eseguirlo).
• 13. Segnare l'eventuale dissenso a procedimenti diagnostici e rifiuti alle cure da parte del paziente.
• 14. Segnalare la eventuale mancata collaborazione del paziente.
• 15. Segnalare reclami o conflitti, col paziente e/o coi parenti virgolettando le frasi senza alcun commento.
• 16. Ponderare le parole che si scrivono evitando le opinioni personali.
• 17. Evitare commenti sull'operato dei Colleghi.
• 18. Evitare di scrivere tutto ciò che è estraneo alle procedure diagnostiche e alla cure erogate.

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