La cartella clinica viene aperta al momento della accettazione della persona assistita e va chiusa alla sua dimissione, completata in ogni sua parte senza correzioni o aggiunte postume. Eventuali adattamenti o completamenti tardivi debbono essere evidenziati come tali. Nella cartella clinica vanno ricomprese tutte le documentazioni sanitarie prodotte durante il ricovero (sia ordinario che diurno). Tale documento deve essere costituito da originali.
La imperfetta compilazione della cartella clinica (la cui corretta compilazione tenuta competa al sanitario) non può pregiudicare il paziente, nel caso in cui non si possono trarre utili elementi di valutazione della condotta del medico. Se il documento clinico è incompleto possono essere ammesse presunzioni logiche come fonti di prova (Cassazione 11316/2003). Il mancato inserimento nella cartella clinica di determinate circostanze o fatti di una certa rilevanza può costituire una difesa dei diritti del medico.
La cartella clinica deve essere compilata in modo corretto e completo. Nei giudizi civili per responsabilità professionale del medico le documentazioni riportate dal momento dell’accettazione fino a quello della dimissione dalla struttura sanitaria hanno valore probatorio: da un lato costituiscono una garanzia per la tutela e la salvaguardia dei diritti del paziente che non può essere danneggiato da una non corretta stesura e compilazione, dall’altro, essendo atti pubblici, se redatti in modo completo e contestuale alla effettuazione dell’attività, possono costituire una difesa dei diritti del medico.
La carente compilazione della cartella clinica può portare alla presunzione
di colpa a carico del medico (Cassazione sentenza 21 luglio 2003 numero 11316).
Infatti la carente compilazione della cartella clinica o di certificati annessi
non può andare a pregiudizio del paziente. Pertanto nel caso in cui dalla
cartella clinica non sia possibile trarre utili elementi di valutazione della
condotta del medico, il giudice in caso di vertenza può fare ricorso
a presunzioni logiche come fonti di
prova.
Il mancato inserimento nella cartella clinica di determinate circostanze o fatti di una certa rilevanza puņ configurarsi come una "omissione di atti di ufficio" (articolo 328 c.p.). Inoltre di recente la giurisprudenza (sentenza 31 marzo 2003 del tribunale di Messina sezione II) ha indicato l'omissione di un dato che l'atto pubblico sarebbe obbligato a contenere oppure l'omessa indicazione di una circostanza se questa doveva essere indicata nell'atto, come "falso per omissione".
Tutti i medici che prestano in qualche modo assistenza al paziente sono tenuti parimenti alla corretta compilazione,
per quanto di propria competenza, della cartella clinica.
Anche nel caso di medico interpellato per un consulto esiste l'obbligo alla redazione della stessa o, comunque, al
controllo della completezza e del contenuto. Infatti nella valutazione dell'esattezza della prestazione medica valore
indiziante č attribuito alla corretta ed esaustiva compilazione della cartella clinica, con la conseguenza che le omissioni
imputabili al medico nella redazione della stessa cartella clinica possono essere rilevanti ai fini del nesso eziologico
presunto (Tribunale di Genova sentenza pronunciata il 24 settembre 2005).